Struma
K otázce 94B...
Struma je každé zvětšení objemu thyreoidy nad arbitrální limit (18 ml u žen, 22 ml u mužů), difúzní i lokalizované, patrné při fyzikálním vyšetření nebo zjištěné měřením objemu pomocí sonografie.
Příčinou může být autoimunitní onemocnění (Hashimotova thyreoiditis, Graves-Basedowova choroba), zánět (subakutní nebo akutní thyreoiditis), neoplazie nebo kongenitální porucha syntézy hormonů.
Eufunkční struma není provázena změnou funkce thyreoidy, ani přítomností autoimunitního procesu nebo novotvaru. Příčinou prosté eufunkční strumy, kdy thyreoida není postižena dalším patologickým procesem je nejčastěji nedostatek thyreoidních hormonů.Tento nedostatek může být podmíněn vrozenými enzymovými defekty, nedostatkem substrátu-jodu (jodový deficit vedl k endemickému výskytu strumy - přítomnost u více než 10% dětí ) nebo naopak jeho nadbytkem a zevním prostředím (kouření, znečištěné prostředí, záření). Strumu mají častěji multipary, naopak užívání hormonální antikoncepce riziko strumy významně statisticky snižuje.
Zvětšená thyreoida je viditelná a hmatná. Při palpaci se hodnotí její velikost, citlivost a vztah k okolním strukturám. Může být zvětšená vcelku (difúzně) nebo může obsahovat palpačně odlišitelné uzly. Difúzní struma může obsahovat folikuly s minimálním množstvím koloidu-pak se jedná o parenchymatozní strumu. Častěji je ale difúzní struma tvořena velkými folikuly bohatými na koloid-struma koloidní. Uzly mohou mít uspořádání mikro- i makrofolikulární, často se vyskytuje různé uspořádání v rámci jednoho uzlu. Mohou být ohraničeny vazivovým pouzdrem a pak jsou zcela neodlišitelné od pravých adenomů. Ve velkých strumách dochází pravidelně k degenerativním změnám, degenerované folikulární buňky deskvamují do lumina folikulů,kde se vytváří vakuoly a jsou přítomny i pěnité buňky-thyreoidní makrofágy. Masivně se vyskytují po hemoragiích a nekrózách s následnou tvorbou pseudocysty, kdy odklízejí nekrotický materiál. Cysty a hemoragie jsou často spojeny s tvorbou cholesterolových krystalů.
Malá eufunkční struma obvykle nepůsobí potíže. Při funkčním vyšetření jsou hodnoty T3, T4, TSH a reflexu Achillovy šlachy v normě, nejsou přítomny známky zánětu. Zejména polynodózní struma může změnit svou funkci po masivní zátěži jodem (RTG-urografie, biligrafie, angiografie atd.) nebo po delším podání jodu jako antisklerotikum nebo expektorans. Z tohoto hlediska je nebezpečný lék používaný hlavně v kardiologii amiodaron-může vyvolat závažné choroby thyreoidy. U velké strumy je dobré sledovat, jestli odtlačuje nebo komprimuje tracheu a esofagus, jestli způsobuje parézu rekurentu (ta vede k omezení až vymizení pohyblivosti hlasivek s následnou typickou změnou hlasu), obturace horní apertury=fenomén thyreoidální zátky. Příznak venózní obstrukce může být objasněn Pembertonovým znamením-vztyčení rukou nad hlavu (Pembertonův manévr) vede k dušnosti, stridoru, naplnění krčních žil.
Základním požadavkem při vyšetření je odlišit prostou eufunkční strumu od ostatních thyreopatií spojených se zvětšením žlázy a posouzení klinické závažnosti. Při diferenciální diagnostice proti ostatním thyreopatiím se uplatňuje sonografie, aspirační biopsie a cytologické vyšetření vzorku, vyšetření protilátek proti thyreoidním antigenům (k odlišení od zánětů) a stanovení T3, T4 a TSH (k odlišení různých forem thyreotoxikosy, která obvykle bývá spojena se strumou).
Při léčbě eufunkční strumy bez mechanického syndromu (komprese oesofagu, trachey, paréze rekurentu ) se podává thyroxin-zlepší se tím zásobení organismu thyroidálními hormony a sníží se stimulace endogenním TSH s následnou regresí strumy a zvýší se přívod jodu.
Doc.MUDr.Zdena Límanová, CSc., Endokrinologický ústav